APPROFONDIMENTI

Russamento

Il russamento abituale e la conseguente sindrome delle apnee (a-pnea=mancanza di respirazione)ostruttive del sonno costituiscono, oggigiorno, situazioni patologiche evolutive molto frequenti nella popolazione di sesso maschile. Al di là del fastidio per chi dorme accanto ad un russatore abituale, le apnee ripetute durante il sonno assumono importanza rilevante da un punto di vista clinico per due motivi: centinaia di interruzioni, della durata di numerosi secondi nell’arco di una notte, dei regolari atti respiratori, con conseguente apporto a singhiozzo di ossigeno; altrettante interruzioni delle fasi di sonno profondo indispensabili per la messa a riposo di molti organi quali il cervello, cuore e muscoli. Per questo motivo il russamento e le apnee notturne sono oggi considerate uno dei principali fattori di rischio più importanti per disturbi cardiocircolatori, polmonari, cerebrali ed in generale, per tutti gli organi e tessuti sottoposti, nel corso del tempo, alla cronica carenza di ossigeno notturna. Durante il giorno, infatti, i pazienti con apnee manifestano i segni di una cattiva ossigenazione notturna e della insufficiente qualità del sonno. Essi, infatti, riferiscono di svegliarsi inspiegabilmente già stanchi, confermano la sensazione di aver dormito male e non abbastanza, sono sonnolenti, lamentano difficoltà di concentrazione e di applicazione, astenia, cefalee, facile irritabilità, variazione dell’umore, mal di gola. In generale, la sindrome da apnee notturne comporta un deterioramento progressivo dell’organismo con un invecchiamento precoce dei tessuti e patologie secondarie a vari organi ed apparati derivanti dall’insufficiente recupero durante il sonno, elemento essenziale di ristoro di tutto il nostro organismo. Anche il semplice russamento, in assenza di apnee notturne, deve essere considerato un primo stadio potenzialmente evolutivo che non può essere sottovalutato né dal paziente stesso né, tantomeno, da chi gli dorme accanto.

La causa principale del russamento e delle apnee notturne è rappresentata da un'ostruzione delle vie aereo-digestive superiori a livello del naso e/o del faringe, ma molti altri fattori possono contribuire ad un aggravamento della situazione clinica, in particolare l’obesità, il reflusso gastroesofageo, il fumo di sigarette,l’uso di sonniferi e superalcolici nelle ore serali.

Per russamento intendiamo un particolare fenomeno acustico caratterizzato da un rumore di intensità variabile, generato a livello delle strutture molli distribuite lungo le vie aero-digestive superiori, che si realizza in caso di ostacolata respirazione naso-faringea.

Il russamento, quindi, si realizza ogni qual volta l’aria inspirata incontra, nella sua discesa verso i polmoni, strutture mobili capaci di vibrare. In generale, nel sonno, ogni situazione di ostacolo che produce resistenza lungo le vie aereo-digestive superiori, genera una risposta dell’organismo che comporta un aumento della forza di inspirazione nel tentativo di vincere l’ostacolo rinvenuto.
Ciò comporterebbe un accollassamento e vibrazione delle parti molli incontrate lungo la discesa dell’aria in campo polmonare.

Di per sé il russamento non significa apnea, anzi, affinchè si generi rumore è necessario, proprio, che si verifichi un passaggio di aria. Nel caso, invece, dell’apnea occorre che si realizzi, in un qualunque punto del tratto aereo-digestivo superiore, una chiusura serrata al passaggio dell’aria tale da impedire che questa venga inspirata verso i polmoni.

Tale ostacolo deve essere necessariamente transitorio, in caso contrario, non sarebbe possibile una ripresa della respirazione dopo l’episodio di apnea. La fase di chiusura serrata si realizza quando, durante il sonno profondo, la caduta del tono muscolare determina la mancanza di sostegno attivo e quindi di resistenza delle strutture faringee, in particolare il complesso ugola- palato molle- base lingua.

L’apnea si risolve bruscamente quando, l’abbassamento drastico dei livelli di ossigeno nel sangue e l’innalzamento preoccupante dell’anidride carbonica arrivano a determinare una reazione di“risveglio” del sistema nervoso centrale con ripresa del tono muscolare dei tessuti molli oro-faringo-laringei e conseguente ripristino, seppur transitorio, della pervietà respiratoria. Il risveglio può essere talvolta avvertito dal paziente, che si sveglia di soprassalto con la sensazione di “fame d’aria” , altre volte viene sostituita dal ricordo di aver avuto un incubo in cui stava “soffocando”, altre volte scorre via senza lasciare traccia mnemonica del suo passaggio.

Nella maggior parte delle volte, comunque, l’apnea viene avvertita solo da chi dorme accanto, che spaventato per il protrarsi del fenomeno apnoico preferisce svegliare il russatore, con tecniche di volta in volta quanto mai bizzarre, prima di quanto non farebbe egli stesso da solo.

Questo ciclo può ripetersi centinaia di volte nella notte e nei casi più gravi si può assistere ad un susseguirsi di russamenti, apnee, risvegli e ripresa del tono muscolare. In questa maniera, al di là delle conseguenze a lungo termine dell’apporto di ossigeno a singhiozzo, il sonno diventa frammentato e non “efficace” con la diretta conseguenza dei sintomi diurni già presi in considerazione in precedenza.

E’ evidente come la posizione supina possa assumere un ruolo favorente l’insorgenza dell’apnea, facilitando l’arretramento, per forza di gravità, della base della lingua e del palato molle. Anche l’infarcimento adiposo delle pareti laterali e posteriori dell’orofaringe che si osserva nelleobesità, il rigonfiamento edematoso da flogosi cronica da fumo e/o da reflusso gastro esofageo, l’ingrossamento delle tonsille palatine e/o linguali, possono contribuire a restringere ulteriormente la pervietà del canale respiratorio, favorendo il meccanismo apnoico.

Abbiamo quindi visto quale ruolo giochi l’ostruzione nasale nel meccanismo patologico dell’insorgenza del russamento, quali sono le strutture interessate nel fenomeno delle apnee e quali sono i fattori che favoriscono la realizzazione di entrambi i processi. A tal proposito il ruolo diagnostico dell’Otorinolaringoiatra permette di individuare con la massima precisione le cause dell’ostruzione in ambito naso-faringeo e la successiva impostazione terapeutica renderà possibile la realizzazione di un protocollo personalizzato chirurgico e non, mirato alla riduzione e/o eliminazione del fenomeno stesso.

Indispensabile, quindi, dopo un accurato colloquio e visita del paziente, la realizzazione di una serie di accurati esami strumentali diagnostici di precisione, primo fra tutti, la video rino-faringo-laringo scopia a fibre ottiche flessibili che dovrà identificare eventuali alterazioni che riducano la ventilazione nasale quali le deviazioni del setto nasale, le poliposi nasali,l’ipertrofia dei turbinati inferiori. Viene quindi valutato il rinofaringe, che nei bambini risulta spesso occupato da abbondanti adenoidi, delle quali possibili residui sono stati identificati anche nei soggetti adulti. Viene esaminato quindi il versante posteriore del palato molle ed ugola, che costituisce un punto di massima ristrettezza talvolta occupato da tonsille palatine particolarmente voluminose, tali da sacrificare sensibilmente lo già ristretto spazio ventilatorio. Il rilievo di ugole e pilastri tonsillari particolarmente prolassati, più che causa primaria del fenomeno russamento, deve essere ricondotto ad una conseguenza dell’aumentata forza di aspirazione polmonare in risposta al fenomeno ostruttivo nasale.

Il fibroscopio, a questo punto, può essere portato verso la base della lingua dove, se presenti, possono essere identificati ulteriori restringimenti statici e dinamici, primo fra tutti la retropulsione linguale. Scendendo ancora, è possibile esaminare la porzione superiore della laringe e le corde vocali. La fibroscopia permette, ancora, di identificare alterazioni edematose da fumo di sigarette, da reflusso gastro esofageo e quant’altro possa essere utile nella diagnosi della malattia da russamento. Il trattamento del russamento e delle apnee deve, quindi, convergere verso la correzione dei fattori patologici ritenuti responsabili ed essendo la malattia a causa multifattoriale ne consegue che il semplice atto chirurgico mirato alla risoluzione dell’ostruzione nasale e/o alla correzione del prolasso palatale o dell’ugola non è, da solo, un procedimento, di per sé, sufficiente a ridurre significativamente il fenomeno, se non affiancato dalla risoluzione delle ulteriori cause quali l’obesità, le abitudini di vita non corrette, l’eventuale reflusso gastro esofageo e quant’altro rilevato. E’ fondamentale, quindi, comprendere che non esistono terapie comuni a tutti i pazienti affetti da russamento ed apnee e che il trattamento idoneo deriva unicamente dallo studio accurato di ogni singolo caso. Fino a qualche tempo fa si riteneva che al russamento abituale ed alle apnee dovesse essere data diversa importanza, considerando il primo, in assenza di veri episodi apnoici, un semplice fastidio ”sociale”. Oggi, invece, al russamento abituale viene attribuito un possibile significato evolutivo ed il suo trattamento assume, quindi, una valenza preventiva della possibile successiva fase apnoica. Dieta, chirurgia, terapia anti reflusso, maschere a pressione positiva, dispositivi dentali, cerotti nasali e quant’altro costituiscono i cardini di un corretto protocollo terapeutico non sempre accettato dal paziente e quindi attuabile. La perdita di 15 o 20 Kg di peso corporeo, sicuramente, risulta essere un presupposto molto scomodo e deterrente per affrontare, con diligenza, un corretto iter terapeutico del quale quasi sempre l’unico individuo a lamentarsi è solo chi è “costretto” a dormire accanto ad un russatore abituale.